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与时俱进的口腔颌面外科——我与北医口腔颌面外科(马大权)

2014-02-18 21:19:00 来源:北京大学口腔医学院 作者:马大权 人气:0 评论:0
1955年我做实习大夫时,口腔外科只有3张病床,附设在北大医院耳鼻喉科。记得有天下午见习为一老年女病人做下颌骨体部分切除。口腔外科大夫全体出动,手术室没有麻醉师,好像只有一名巡回护士,从扎静脉开始,都是口
1955年我做实习大夫时,口腔外科只有3张病床,附设在北大医院耳鼻喉科。记得有天下午见习为一老年女病人做下颌骨体部分切除。口腔外科大夫全体出动,手术室没有麻醉师,好像只有一名巡回护士,从扎静脉开始,都是口腔外科大夫自己完成。从下午2点开始,直到晚8点才结束。手术是局麻还是全麻,我记不太清楚了。根据当时情况,局麻的可能性较大。而现在做这种手术,1个小时就结束了,由此可见当时的口腔外科水平。

1955年夏天,苏联专家柯绥赫教授来访,口腔外科更名为口腔颌面外科,同时建立了病房,病床23张,设在北大医院二部住院部。柯绥赫教授办了2期学习班:第一期针对口腔医学系的口腔外科教授,第二期针对一般医药院校的口腔科师资。当时的教研室主任是张光炎教授,教研室共有14名医生,包括邹兆菊、屈鸿叶、曾祥辉和章魁华4名讲师,朱宣智、李春生等均为助教。那时,科里所有工作都以苏联专家所说为准。我印象最深的是门诊拔牙:所有病人都要穿上隔离服,拔牙被认为是“无菌”操作。大夫刷手后,除拔牙外,不能做任何其他工作如写病历等。举着双手直到下班,不能说不累。专家走后,这一制度很快取消了。

1958年以前,每日上午门诊,下午政治、业务学习和进行教研室其他活动。门诊病人和现在情况差不多,但那时炎症病人较多,特别是颌骨骨髓炎病人,肿瘤病人则很少。住院病人多是解放战争和抗美援朝战争颌面创伤后遗症、走马疳后的面部畸形和开口困难以及唇腭裂,而肿瘤病人,特别是恶性肿瘤病人则极少。我记得有一个叫马玉林的病人,患右上颌牙龈癌,同侧颈淋巴结转移。当时我们不能做颈淋巴结清除术,拟请外科李家忠教授协助,但也未能进行而不得不放弃治疗。颌面组织缺损的整复方法主要是局部皮瓣和胸部或腹部皮管成型,后者费时费事,效果也不十分理想。当时成形外科就在我们病房的楼上,而成形外科是已有多年手术治疗经验的科室,病人经常相互串连比较,给颌面外科造成很大压力,意见纷纷。张光炎教授承受不了这样的压力,1958年携同刘俊大夫到洛阳医学院去了。而此时建立了为口腔医学系服务的教学医院-——平安医院,颌面外科迁入该院,病床减为17张。

1960年,天津肿瘤医院头颈外科李树玲教授访问我院,在我院进行了第一例颈淋巴结清除术。我记得那个病人叫吴宽,是一个右下唇黑色素瘤病人,右侧颈淋巴结转移。当时是朱宣智大夫做一助,我做第二助手。同年,我们开展解剖面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术。当时做这种手术是常规从腮腺导管注射美蓝,作腮腺腺体染色,以便手术中更好地辨认面神经,手术常常需要3~4个小时。大概在1962年,当时的白利院长拟将平安医院发展为以颌面外科为特色的医院,病床增加到23张,但经常不能住满。

1966年,因为平安医院紧邻林彪公馆,于是打着支援三线的旗号,全院下放到甘肃酒泉,曾祥辉、朱宣智、李春生3名医生也随着去了,病房工作停了一段时间。由于有些病人要求住院治疗,于是我们在儿科楼宿舍一层设了几张病床,可能不到10张,在门诊不足10平米的门诊手术室进行一些手术。1970年,又因修建通往林公馆的地下通道,口腔医院的医疗工作全面停止,直到1971年夏天才逐渐恢复。

这一段时间虽然病房工作停停开开,但病人数目急剧增加,病床由几张逐渐增加到近20张,到1980年左右增加到37张。1971年初,在赵福运大夫等的带领下,我们将2间大房间的水泥地改造成水磨石地,油漆墙壁,改造窗户等,将2间普通房间改建成手术室。病房的简陋状况现在很难想象,男女厕所共用一间,以至有病人住进来后怀疑这里是不是医院。

病人增加的主要原因是外地派性斗争,很多医疗工作停顿,于是将病人转送北京到我院,这让我们面临着巨大的工作压力。我们的上级医生不是下放,就是被揪出去劳动,没有人指导。我有很多手术都是在以前临床学习的基础上边看书、边学习、边进行治疗。记得有一个叫于吉仁的病人,患右舌缘黒色素瘤,1年多以前我们做了半舌切除,复查时舌局部情况良好,但发现右颈淋巴结转移,必须做颈淋巴结清除术。当时能做这个手术的只有朱宣智大夫,但已被揪出来劳动。对这种手术我看得较多,但从未独立做过,但又不得不做。手术从上午9点到下午3点才做完。而今做这种手术,2个小时足已。那时没有电刀,也是速度慢的原因之一;当然,手术技巧的提高,也是重要的因素。

文化大革命期间,很多事今天的医生是很难想像的。那时要打破医护界限,大夫必须做护士工作。于是大夫和护士一样要值大、小夜班。大夫值夜班后不得休息,第二天还得照样上手术,可以说是累得不亦乐乎!由于平安医院搬迁,工作回到原门诊部,没有住院处,通知病人住院也是大夫的事,总务科只管收钱。那时要打掉知识份子的臭架子,大夫还得负责给病人开饭。卫生谁搞?那真是难为了我们的老师:他们被揪出来劳动,是他们在干!我记得在病房扫厕所搞卫生的是章魁华老师。

那时为工农兵服务的口号叫得最响,阶级警惕性也很高。还有个口号:要打破资产阶级权威的垄断,敢想敢干。我院一位田姓职工的父亲患肺癌,家住石景山,为去肿瘤医院放射治疗图近而借住我院病房。工宣队知道患者是工人,要求我们积极治疗。我们当时提出是否转胸科,未获同意。工宣队要我们破除迷信,敢想敢干,让我们口腔颌面外科医师为他做手术,这简直是难以想像的事。但工军宣队要求我们必须做,我们就必须服从。手术当天全院总动员,开誓师大会,场面不可谓不壮观,我们也不得不硬者头皮上阵。很遗憾,病人因大出血而不治。而正在此时,又传来一位住院病人倒在血泊中。工宣队员的第一个反应是阶级敌人搞破坏,把我们的阶级斗争弦绷得特紧。因为为肺癌病人做手术是政治任务,是首要工作,出于人道,后来又投入到抢救这个病人的行列中。事后方知:这个病人是患术后复发的上颌骨癌,失去治疗信心,趁我们大家都集中精力(那时全院职工都在候诊大厅等着)治疗肺癌病人而无人注意,爬上3楼楼顶,跳楼自杀未遂,并不是什么阶级敌人搞破坏。

尽管在这样的条件和环境下,又无上级大夫的指导,我们还是完成和开展了不少疑难手术。我记得那时的肿瘤医院,大夫都是耳鼻喉科出身,有关口腔颌面部的肿瘤基本上采取拒治的态度,很多病人来我院治疗后获得良好效果。当时的吴桓兴院长对我院的医疗水平不得不另眼相看。于是,有关口腔肿瘤或有关口腔疾病病人,别处请他会诊,他总是约我和他同去。

前面我已提到:文化大革命前,病床收住不满;期间,由于各种原因外地拒治,来京求治的病人很多,以至我们的病床不断增加但仍显紧张。在手术方面,除常规的腮腺浅叶或深叶肿瘤切除、颈淋巴结清除(颌颈联合根治术)以外,还开展了难度较高的包括翼突在内的全上颌骨切除、颅颌面联合切除、颈动脉体瘤切除以及颈部肿瘤切除等,成为医学界承认的一个学科。

临床工作中经常困扰我的一个问题是关于腮腺肿瘤的诊断。那时几乎所有腮腺肿块临床诊断均为多形性腺瘤(混合瘤),但术后病理诊断不少是淋巴结炎,甚至是恶性肿瘤。如何才能正确诊断?直到1980年,我们与北大医院超声科合作研究腮腺肿块的声像图,发现不同病变有不同表现:良性病变图像显示边界清楚、内部回声均匀、后壁反射增强;而恶性则表现相反。这对提示肿块的良、恶性有一定帮助,但仍不能确切定性。1983年,我去瑞典Lund大学医院专门学习细针吸细胞学诊断唾液腺肿块,回国后即开展这方面的工作。这种检查方法的最大优点是可以确定肿块是炎症还是肿瘤,如是肿瘤可以诊断其良、恶性,也可以确认一些肿瘤的病理类型。这样大大提高了唾液腺肿块诊断的正确性。另外,腮腺肿瘤的外科手术自60年代初以来无论肿瘤大小,都是施行常规解剖保存面神经的腮腺肿瘤切除术。但在实践中发现,很多病例没有必要这样做。70年代初,我们对一些较小的肿瘤(直径在2cm左右)、腮腺后下极的肿瘤,在确认瘤体周围相关的某一面神经分支情况下,仅在腮腺正常腺组织内将肿瘤切除。当时我们称之为“区域性切除”,2001年将这一术式正式命名为“腮腺部分切除术”。

几十年来,口腔颌面外科手术技术得到很大发展。以颌面部肿瘤切除术后组织缺损的整复为例:60年代前后整复的主要方法是局部皮瓣或植皮,或用皮管。后一方法费时费事,一个病人的整复往往需要2~3个月的时间。大的缺损无法整复,即使小的缺损,整复效果也不理想。不少病人由于缺少整复办法而不得不放弃治疗。70年代前后由于岛状皮瓣、各种肌皮瓣的应用,使整复方法大大向前推进了一步,以往因整复方法不能解决而放弃治疗的病人获得了治疗机会,口腔颌面外科的治疗水平上升到一个新台阶。90年代微血管吻合技术的发展,又使口腔颌面外科的治疗达到崭新的水平。以颊黏膜癌切除后整复为例:如癌瘤限于黏膜和黏膜下层,50年代前后采用切除后植皮,术后由于皮片收缩而发生严重的开口困难。70年代后期开始用额部岛状皮瓣整复,不再有开口困难,但在额部留下难看的瘢痕。90年代采用微血管吻合技术,用前臂皮瓣整复,术后开口度可达正常,也不影响面容。如果癌瘤累及皮下,常做颊部组织全层切除,造成颊部组织洞穿性缺损,60年代根本无法一次整复,常常采取延期二次整复,给病人带来极大痛苦和生活不便。80年代采用胸大肌皮瓣和胸三角皮瓣整复,情况有所改善。90年代采用前臂皮瓣联合其他皮瓣一次整复,取得更佳效果。又如下颌骨切除植骨,以前用髂骨或肋骨游离移植,成功率为85%。这种骨源不仅取骨量有限,也很难塑形。自从采用微血管吻合的腓骨瓣技术后,颌骨植骨的成功率 达95%以上,而且取骨量不受限制,并能按颌骨外形需要塑形,恢复面容外观,达到较佳效果。

正颌外科有着一段曲折发展的历史。50年代后期即开始做下颌前突的矫正治疗,但前提是有明显功能障碍的病例,而病例也较少。当时及其后的一段时间做颌骨畸形矫正被认为属资产阶级美学医疗范畴,一直未能开展这方面的工作。直到70年代后期才逐渐开展以矫正上、下颌骨畸形的正颌外科工作。

国外口腔颌面外科也是在50年代开始发展起来的,到今天各国情况不一。有的业务范围和我们相似;有的仅限于做颌骨正畸和颞下颌关节手术;有的不做唾液腺外科手术和唇腭裂。唾液腺外科手术在头颈外科或耳鼻咽喉科做,而唇腭裂则在成形外科。我国的口腔颌面外科是具有中国特色的、医学界承认的专门学科,具有广阔的发展前景。

北京大学口腔医学院 马大权
2014年2月于北京

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